16.05.2018 2470
ThS. BS. Lê Minh Hạnh
Khoa Bệnh nghề nghiệp, Viện Sức khỏe nghề nghiệp và môi trường
Năm 2016 bệnh đục thể thủy tinh nghề nghiệp chính thức được bổ sung vào danh sách các bệnh nghề nghiệp được bảo hiểm ở Việt Nam.Tại phụ lục 23 thông tư 15/2016/BYT đã hướng dẫn chẩn đoán này. Sau đây là một số lưu ý trong quá trình chẩn đoán bệnh.
1. Nguyên tắc chẩn đoán: Đục thể thủy tinh (TTT) nghề nghiệp trước hết là TTT không còn trong suốt như bản chất vốn có của nó. Đục TTT với mức độ, vị trí, hình thái khác nhau, bệnh tiến triển theo thời gian cuối cùng dẫn đến đục toàn bộ. Nguyên nhân của bệnh có nhiều, biểu hiện lâm sàng không đặc trưng. Do vậy, khi chẩn đoán đục TTT nghề nghiệp phải xem xét các biểu hiện ở vị trí đục, hình thái đục, mức độ đục, khai thác các tiền sử tiếp xúc nghề nghiệp, tiền sử bệnh tật… Trên cơ sở phân tích, tổng hợp và loại trừ yếu tố gây đục không mang tính nghề nghiệp để chuẩn đoán.
2. Nguyên nhân gây bệnh và thời gian tiếp xúc và giới hạn tiếp xúc.
2.1 Nguyên nhân gây bệnh (yếu tố tiếp xúc)
Có nhiều nguyên nhân gây đục TTT như: tuổi già, bấm sinh, các bệnh tật toàn thân, bệnh lý tại mắt, chấn thương mắt… trong đó có những nguyên nhân đến từ môi trường lao động. Đục TTT do tai nạn lao động như chấn thương cơ học tại mắt, bỏng hóa chất, điện giật…được xét trong tai nạn lao động. Đục TTT do bệnh cảnh nhiễm độc toàn thân như đục do nhiễm độc trinitrotoluen (TNT) nghề nghiệp là một trong các triệu chứng của bệnh cảnh nhiễm độc toàn thân trong đó có mắt. Tuy nhiên cũng có thể tham khảo các giai đoạn của đục TTT trong tiêu chuẩn chẩn đoán này.
Trong tiêu chuẩn đoán bệnh đục TTT nghề nghiệp này chỉ đề cập đến nguyên nhân do tiếp xúc với:
- Bức xạ ion hóa (tia X, tia gama, hạt anpha, hạt beta, hạt neutron…)
- Bức xạ không ion hóa (bức xạ tử ngoại nhân tạo, bức xạ nhiệt, vi sóng )
2.2 Thời gian tiếp xúc tối thiểu
- Bức xạ tử ngoại, bức xạ nhiệt là 12 tháng;
- Bức xạ ion hóa và vi sóng không quy định.
2.3 Thời gian bảo đảm (khoảng thời gian kể từ khi ngừng tiếp xúc đến khi phát hiện bệnh)
- Đục thể thủy tinh do bức xạ tử ngoại, bức xạ nhiệt, vi sóng: 15 năm;
- Đục thể thủy tinh do bức xạ ion hóa: 5 năm.
2.4 Giới hạn cường độ tiếp xúc: Bức xạ ion hóa, bức xạ tử ngoại nhân tạo, bức xạ nhiệt, vi sóng vượt quá giới hạn tiếp xúc tối đa cho phép đối với mắt theo quy chuẩn, tiêu chuẩn hiện hành.
3. Nghề, công việc thường gặp
- Tiếp xúc bức xạ ion hóa:
+ Nhân viên y tế chiếu chụp x-quang, CT-Scanner, PEP , PEP-CT, xạ trị trong điều trị ung thư,
+ An ninh, hàng không: sử dụng thiết bị giám sát hành lý…
+ Khai thác mỏ, dầu khí: có dùng các thiết bị đo, thăm dò sử dụng nguồn phóng xạ (tia X, tia gamma), hoặc các nguồn phóng xạ có trong các sản phẩm của quá trình khai thác
+ Ngành xây dựng: thiết bị máy đo đạc, kiểm tra có sử dụng bức xạ ion hóa
- Tiếp xúc với bức xạ nhiệt:
+Lò luyện thép, thổi thủy tinh
+ Lò sưởi, lò nướng
+ Đèn hồng ngoại, lazer
+ Các máy móc thiết bị có nguồn nhiệt cao
- Tiếp xúc với bức xạ tử ngoại:
+ Hàn hồ quang
+Lò luyện hồ quang
+ Diệt khuẩn
+ Đèn tử ngoại, lazer…
- Tiếp xúc với vi sóng: Làm việc tại trạm rada, trạm thu phát sóng phát thanh, truyền hình, hệ thống thông tin liên lạc, lò vi sóng, lò đốt sóng cao tần…
- Nghề, công việc khác có tiếp xúc với bức xạ ion hóa, bức xạ tử ngoại nhân tạo, bức xạ nhiệt, vi sóng
4. Biểu hiện lâm sàng
4.1. Triệu chứng cơ năng. Có thể có các triệu chứng:
4.2. Triệu chứng thực thể.
Đục TTT nghề nghiệp thường đục ở 2 mắt nhưng có thể biểu hiện ở các giai đoạn khác nhau. Đục TTT tùy theo mức độ đục có biểu hiện như sau:
a) Giai đoạn đầu. Có thểcó biểu hiện sau:
- Xuất hiện những vẩn đục nhỏ ở phần vỏ xung quanh TTT, các chấm đục có thể kết lại thành đám vẩn đục hình vành khăn, hình nêm, chiều rộng của vòng đục lớn nhất <1/3 bán kính TTT hoặc tổng phần đục vỏ ít hơn 1/4 chu vi TTT;
- Những điểm vẩn đục nhỏ nằm ở dưới bao sau, cực sau;
- Thị lực không bị ảnh hưởng.
b) Giai đoạn hai: Những tổn thương TTT ở giai đoạn đầu tiến triển hơn, có thể có những biểu hiện sau:
- Những vẩn đục nhỏ ở phần vỏ xung quanh TTT kết lại với nhau thành hình vành khăn, hình tròn, phạm vi đục từ 1/3 đến < 2/3 bán kính TTT hoặc tổng phần đục vỏ từ 1/4 đến 1/2 chu vi TTT;
- Khu vực nhân phôi hoặc nhân trưởng thành có thể vẩn đục không hoàn toàn hoặc hoàn toàn;
- Những vẩn đục nhỏ dưới bao sau phát triển thành đục hình đĩa, đan xen vào phần vỏ. Có thể kèm theo những chấm đục ở vùng dưới bao trước;
-Thị lực bình thường hoặc giảm ít.
c) Giai đoạn ba. Có thể có những biểu hiện sau:
- Phạm vi vẩn đục của vùng vỏ xung quanh TTT ≥ 2/3 bán kính TTT hoặc tổng phần đục vỏ lớn hơn 1/2 chu vi của TTT;
- Bên trong nhân phôi hoặc nhân trưởng thành có thể xuất hiện những vẩn đục kết thành hình cánh hoa hoặc hình đĩa;
- Những vẩn đục ở dưới bao sau hình đĩa phát triển lớn hơn và mỏng dần hướng về xích đạo TTT;
- Thị lực giảm nhiều
5. Các biến chứng và chẩn đoán phân biệt
5.1. Biến chứng
-Viêm màng bồ đào
- Tăng nhãn áp
5.2. Chẩn đoán phân biệt
a. Đục TTT do tuổi già: đục thường xuất hiện ở cả 2 mắt nhưng không cân xứng. Đục nhân hoặc đục vỏ, tỷ lệ đục nhân nhiều hơn. Nhân TTT xơ cứng và chuyển màu vàng. Đục TTT thường xuất hiện ở người cao tuổi và tiến triển chậm hơn.
b. Đục TTT do dùng thuốc: corticosteroid, phenothiazin, amidazon…Đục TTT do thuốc thường gặp là dùng corticosteroid kéo dài. Biểu hiện đục ở dưới bao sau và gây giảm thị lực nhiều. Thuốc có thể dùng nhiều đường: uống, tiêm, nhỏ mắt…Khi chẩn đoán cần khai thác kỹ tiền sử
c. Đục TTT do bệnh tại mắt: Trong nhóm này thường gặp là đục TTT do viêm màng bồ đào. Đục TTT ban đầu thường xuất hiện ở dưới bao sau. Tuy nhiên có những biến đổi ở mặt trước TTT do lắng đọng sắc tố, tạo màng xơ mạch và lắng đọng calci trên bao trước TTT. Đục TTT thường tiến triển nhanh dẫn đến đục hoàn toàn.
- Đục TTT do Glocom. Bệnh Glocom có thể là nguyên nhân gây đục TTT có thể là biến chứng của đục TTT căng phồng. Nếu do glocom thường thấy đốm trắng xám và lắng đọng sắc tố trên bao trước. Bệnh thường tiến triển nhanh dẫn đến đục hoàn toàn.
d. Đục TTT do chấn thương.
- Sau chấn thương đụng dập vào mắt: có tiền sử chấn thương vào mắt. Biểu hiện đục TTT thường có dạng hình hoa nằm trước bao sau. Các chấn thương đụng dập thường để lại vòng sắc tố bám trên mặt trước TTT.
- Sau chấn thương xuyên nhãn cầu: có tiền sử chấn thương, có sẹo trên giác mạc. Chấn thương làm xuyên qua bao trước TTT gây ngấm nước vào các sợi TTT nằm quanh vết rách dẫn đến đục vỏ TTT tiến triển dần đục TTT toàn bộ.
đ. Đục TTT do rối loạn chuyển hóa: bệnh đái tháo là nguyên nhân rối loạn chuyển hóa thường gặp nhất gây đục TTT. Đục nhân và đục vỏ xảy ra sớm hơn người bình thường. Cần khai thác kỹ tiền sử bệnh và xét nghiệm đường máu.
e. Một số nguyên nhân khác: Đục TTT do bỏng hóa chất, bỏng điện…
Tóm lại: Đục TTT nghề nghiệp không có dấu hiệu đặc thù riêng, nhất là khi phát hiện đục ở giai đoạn muộn khi TTT đã đục hoàn toàn. Do vậy việc chẩn đoán xác định có đục TTT và giai đoạn đục phụ thuộc nhiều vào thầy thuốc nhãn khoa.
Vấn đề chẩn đoán đục TTT nghề nghiệp cần có sự phối hợp giữa bác sĩ nhãn khoa và bác sĩ bệnh nghề nghiệp. Khi chẩn đoán cần khai thác kỹ tiền sử bệnh mắt, chấn thương, dùng thuốc…Việc chẩn đoán xác định phải trên cơ sở loại trừ các nguyên nhân gây đục TTT khác, kết hợp với lâm sàng và đặc biệt quan trọng là tiền sử tiếp xúc nghề nghiệp.
Đối với bác sĩ bệnh nghề nghiệp việc quan trọng là phải nghĩ đến bệnh đục TTT ở một số ngành nghề có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ để có hướng khám phát hiện bệnh, nếu nghi ngờ có thể khám chuyên khoa mắt xác định hình thái, giai đoạn bệnh, sau đó kết hợp với bác sĩ bệnh nghề nghiệp để chẩn đoán xác định.
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN BỆNH ĐỤC THỂ THỦY TINH NGHỀ NGHIỆP
(Theo hướng dẫn Phụ lục 23 TT15/2016/BYT)
Về đầu trang
_Page1.jpg)
